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必要項目をご記入のうえ、ご相談内容をご自由にご記入ください。
※印がついている項目については必ずご記入ください。
*印がついている項目(性別・年齢・身長・体重)については、栄養相談の方のみ必ずご記入ください。
ご記入いただいた個人情報については、他の用途では使用いたしません。
■氏名※
(例)山田 太郎
■フリガナ
(例)ヤマダ タロウ
■お客様番号
(例)1234 ユータック会員の方のみご記入ください
■メールアドレス※
(例)yamada@abc.jp
■電話番号※
(例)082-123-4567
■FAX番号
(例)082-123-4567
■郵便番号※
(例)123-4567
■住所※
■性別*
男性
女性
■年齢・
身長・体重*
才
cm
kg
■職業
会社員
自営業
主婦
パート・アルバイト
学生
その他
■生活・仕事の様子
生活の大部分が座位で、静的な活動が中心。
座位中心の仕事だが、職場内での移動や立位での作業・接客など、あるいは通勤・買い物・家事・軽いスポーツなどのいずれかを含む。
移動や立位の多い仕事への従事者。あるいは、スポーツなど余暇における活発な運動習慣を持っている。
その他
■ご相談区分
知りたい
困っている
ご意見・ご要望
情報のご提供
その他
■ご相談分類
栄養相談
献立・食材
調理方法
食生活・生活習慣
その他
■ご相談内容・
ご提供情報
ご相談内容・ご提供情報などご自由にご記入してください。
■情報公開
について※
頂戴したご相談及び回答等の内容については、同意を頂ければ個人情報を除きWeb上で共有情報として公開をさせて頂ければ幸いです。
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