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ふれあいのご相談コーナー/広島・岩国で食材宅配サービスならユータック
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*印がついている項目(性別・年齢・身長・体重)については、栄養相談の方のみ必ずご記入ください。
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■氏名※
 (例)山田 太郎
■フリガナ
 (例)ヤマダ タロウ
■お客様番号
 (例)1234 ユータック会員の方のみご記入ください
■メールアドレス※
 (例)yamada@abc.jp
■電話番号※
 (例)082-123-4567
■FAX番号
 (例)082-123-4567
■郵便番号※
 (例)123-4567
■住所※
■性別*
  男性  女性
■年齢・
 身長・体重*
才    cm    kg   
■職業
  会社員  自営業  主婦  パート・アルバイト  学生
  その他 
■生活・仕事の様子
  生活の大部分が座位で、静的な活動が中心。 
  座位中心の仕事だが、職場内での移動や立位での作業・接客など、あるいは通勤・買い物・家事・軽いスポーツなどのいずれかを含む。 
  移動や立位の多い仕事への従事者。あるいは、スポーツなど余暇における活発な運動習慣を持っている。 
  その他 
■ご相談区分
  知りたい  困っている  ご意見・ご要望  情報のご提供 
  その他 
■ご相談分類
  栄養相談  献立・食材  調理方法  食生活・生活習慣 
  その他 
 ■ご相談内容・
  ご提供情報
 ご相談内容・ご提供情報などご自由にご記入してください。


■情報公開
  について※
 頂戴したご相談及び回答等の内容については、同意を頂ければ個人情報を除きWeb上で共有情報として公開をさせて頂ければ幸いです。
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